2023年，白城市医保局在市委、市政府的领导下，全面贯彻党的二十大精神，深入学习落实习近平法治思想和习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，为推进医保事业高质量发展提供坚强法治保障。 

　　一、以习近平法治思想统领法治政府建设 

　　（一）加强习近平法治思想学习。把学习贯彻习近平法治思想作为医保局法治政府建设、年度普法工作首要任务，列入局党组理论学习中心组和局长办公会重点学习内容。领导班子充分发挥领学促学作用，广泛开展习近平法治思想宣传培训，引导全体党员干部树牢法治意识、强化法治观念。 

　　（二）坚持党对法治政府建设的集中统一领导。坚持把党的领导作为法治建设的根本保证，严格履行党政主要负责人法治政府建设第一责任人职责，把法治政府建设工作纳入医保重点工作任务，与业务工作同部署、同推进、同督促。定期召开会议部署法治医保建设工作，结合医保政务服务事项清单、行政执法事项清单、普法责任清单，全力推进依法行政、依法经办。 

　　（三）党政主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人责任。局主要领导认真履行法治建设第一责任人职责，统筹推进医疗保障法治建设工作，严格规范行政执法行为，医保领域依法行政取得新成效。成立以局主要领导为组长的依法行政工作领导小组，明确重点任务和工作目标，将法治建设纳入全局重要工作议事日程。 

　　二、全面依法履行医疗保障部门职能 

　　（一）加强体制机制建设 

　　1.强化组织领导。局领导班子高度重视行政执法工作，党政主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责和法治政府建设责任，认真学习领会习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，将法治政府建设、行政执法重要议事议程纳入党组、班子会议事安排，均由局班子成员、各科室负责人共同研究，党组会做出决策和部署，确保各项工作依法、有序开展。发挥局法治政府建设工作领导小组的作用，把推进依法行政作为机关工作的重要任务常抓不懈，认真部署依法行政工作，将依法行政工作与局中心工作同谋划、同部署、同落实、同考核。 

　　2.强化普法宣传培训。结合“八五普法”、宪法日、“法律六进”活动及“安全规范用基金 守好人民看病钱”医保基金监管宣传月活动，加强法律宣传，助推法治文化建设，让人人尊法、知法、守法、用法的良好愿景逐步实现。不断完善局党组中心组学法和领导干部集体学法制度，认真落实“谁执法谁普法”责任制，坚持把普法学习纳入局党组理论学习中心组学习的重要内容，定期开展《行政复议法》等专题学习，积极参加省医保局组织开展的多场专题培训，不断提高领导干部依法决策、依法行政、依法管理能力和水平。 

　　3.强化履职监督。推进依法行政向纵深发展，自觉接受人大监督、民主监督、司法监督、社会监督、舆论监督，推动完善内部监督机制，加强对重点岗位的制约和监督。积极支持人大、政府、政协、法院、检察院依法依章程履行职能和开展工作。督促领导班子其他成员和直属单位主要负责人依法办事，全年没有出现违规干预司法活动和插手具体案件处理等不良情况。  

　　（二）持续推进医保基金监管工作 

　　1.完善监管体系，确保工作落实。为落实国家医疗保障局医保基金监管安全规范年工作部署，印发了《白城市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》、《2023年全市医保基金监管安全规范年行动方案》，明确了全市基金监管在日常监管、专项行动、抽查复查、飞行检查等工作的时间表、路线图，逐级压实监管责任，强化考核问责，传导监管压力，推动医药机构医保基金使用的主体责任得到有效落实。制定了《2023年白城市医疗保障局社会信用体系建设实施方案》，着力营造“守信光荣、失信可耻”的社会环境，以提高医保领域诚信意识和信用水平、促进全市医保事业健康可持续发展为目的，全面开展社会信用体系建设。 

　　2.持续开展日常监管、专项行动。为进一步加强医保基金监管，实现定点医疗机构规范化管理，严厉打击欺诈骗保行为。一是采取约谈、日常提醒等方式，不定时与医药机构负责人进行沟通。同时，公示欺诈骗保典型案例，对定点医药机构的日常检查中开展常态化警示教育，用身边的事教育身边的人，以案示警、以案为戒，正向引导定点医药机构明底线、知敬畏、守规矩。二是聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，面向定点医药机构开展不同类型不同方式的全覆盖检查。通过日常检查、专项检查、飞行检查等多种手段，发挥部门联动、诚信评价监管、“双随机、一公开”等多项机制，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，针对重点行为、重点领域开展全覆盖专项整治行动，有效维护医保基金安全，坚决守住守好守牢老百姓的“看病钱”“救命钱”。三是统筹谋划，引入第三方协助监管。按照国家和省关于医保基金监管相关规定，积极引入第三方机构参与医保基金监管，弥补专业短板，及早发现定点医药机构存在的问题，及时要求其整改，避免造成医保基金损失。同时，也提升了基金监管的专业性、精准性、权威性，破解医保监管不足的问题。2023年，对全市730家定点医药机构实现现场检查全覆盖，发现违法违规问题处理了564家，约谈275家，暂停医保协议/结算31家，解除医保协议6家；追回违规使用的医保基金2067.8366万元。 

　　3.坚持严格规范公正文明执法。一是严格落实“双随机、一公开”监管，实行行政执法人员持证上岗。加强行政执法人员培训，狠抓执法纪律和职业道德教育，全面提高执法人员素质。二是进一步健全行政执法与司法制度衔接机制。完善信息共享，案情通报，案件移送制度。坚决防止有案不移，以罚代刑等现象发生。三是坚持严格公正文明执法。严格执行行政执法公示、执法全过程记录、执法决定法制审核“三项制度”，落实包容审慎监管执法“四张清单”，积极践行包容审慎监管理念，切实优化法治化营商环境，增强监管能力和水平。 

　　4.依法有效化解社会矛盾纠纷，接受群众监督。通过“12393”医疗保障政务服务热线、“12345”政务服务热线平台、打击欺诈骗保投诉举报电话、省信访系统等方式畅通群众诉求渠道。全年未发生重大事件或突发案件，未发生被督办督察的法治案件及行政应诉案件。 

　　（三）优化法治环境 

　　1.自觉落实政府法律顾问制度。聘请有资质的第三方法律服务机构承担我局常年法律顾问，按规定做好行政规范性文件、重大行政决策等合法性和公平竞争审查工作，切实把好法定权限、程序、内容、责任关口。 

　　2.全面推动政务公开。严格落实《政府信息公开条例》，建立健全政务信息主动发布机制、公开属性源头认定机制、依法申请公开工作机制,通过政府网站以及“白城医保”微信公众号等渠道，主动、及时、全面、准确发布与我市医疗保障工作相关的政务信息。全年我局主动通过市政府政务公开网站公开各类信息23条，通过“白城医保”微信公众号发布推文300余篇。 

　　三、存在的主要问题 

　　我们虽然在推进依法行政、建设法治政府方面采取了多种有效措施，取得了一定成绩。但对于全面依法治市的工作目标还存在差距，主要体现在以下方面：一是用理论指导实际不深不透。局内普遍存在重业务轻理论学习的现象，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想不够深入，持之以恒地学习有差距，全面学深入悟透不足，结合实际悟、立足工作用的效果不明显。二是制度尚未健全。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》和两定医药机构管理暂行办法等政策法规的颁布实施，监管工作逐渐趋向法制化、规范化和常态化，医保干部职工运用法治思维和法治方法解决问题的能力亟需提升。三是行政执法经验不足，我局目前法律专业人员较少，法治工作基础较为薄弱，法治建设专业力量与繁重的工作任务相比仍显薄弱。 

　　四、下一步工作打算 

　　（一）深入贯彻落实习近平法治思想。抓好习近平法治思想的学习宣传教育，把学习贯彻习近平法治思想作为医保局法治政府建设、年度普法工作首要任务，广泛开展习近平法治思想宣传培训，引导全体党员干部树牢法治意识、强化法治观念。 

　　（二）依法履行工作职能。坚持法定职责必须为、法无授权不可为，以“基本形成边界清晰、分工合理、权责一致、运行高效、法治保障的医保机构职能体系”为目标，系统性增强医保部门执行力。 

　　（三）积极配合上级部门完善医保法治建设工作。坚持立法为民理念，大力支持配合上级部门做好医保领域立法各项工作。加强法律顾问在重大行政决策、合法性审核、合同审查、行政复议和行政诉讼案件办理等领域的参与力度，切实发挥好法律顾问、公职律师助手作用。 

　　（四）严格规范行政执法行为。严格按照吉林省医保行政执法事项清单开展医保行政执法工作，严格落实《医疗保障行政处罚程序暂行规定》。全面抓好行政执法“三项制度”贯彻落实，推动行政执法工作取得积极成效。强化行政执法责任制及持证上岗制度，健全执法内控机制。 

　　                               白城市医疗保障局 

　　                               2024年1月14日